脊椎固定術後の後遺障害｜脊柱の変形障害・運動障害と確認資料 ｜神戸市（須磨・垂水・西神・北神）の弁護士｜初回相談無料｜

交通事故で背骨を折り、スクリューやロッドを入れる手術を受けた方から、「金属が体に残っているのだから、後遺障害として認めてもらえるのではないか」というご質問をいただくことがあります。手術を受けた方にとっては自然な感覚だと思います。

しかし、後遺障害の等級は、体内に器具が残っているかどうかで決まるものではありません。確認されるのは、どのような手術が行われたのか、どの範囲を固定したのか、骨を移植したのか、その骨がその後どうなっているのか、首や腰がどれだけ動くのか、痛みやしびれがどの程度残っているのかといった内容です。手術の名称が同じでも、これらは一人ひとり異なります。

この記事では、脊椎固定術やインストゥルメンテーション手術を受けた後に残る障害について、脊柱の変形障害・運動障害という二つの枠組みを軸に、頸部と胸腰部の区別、確認される画像や検査、申請前・示談前にそろえておきたい資料を整理します。個別の結論は資料の内容によって変わりますので、最終的な判断には資料の確認が必要です。

脊柱の固定手術を受けた後、最初に確認したいこと

脊柱の固定手術を受けた後の後遺障害を検討するときは、次の事項から確認していきます。どれも、診断書の病名だけでは分からず、手術記録や画像を見なければ確認できない事項です。

脊椎固定術とインストゥルメンテーションは何が違うのか

ご相談の場面では、「固定術」「インストゥルメンテーション」「除圧術」といった言葉が混ざって使われていることがよくあります。まず、それぞれが何を指すのかを整理します。医学上の呼び方は医療機関によって異なることがありますので、最終的にはご自身の手術記録の記載で確認してください。

固定術は、骨どうしをつなげて動かなくする手術

脊椎固定術は、隣り合った脊椎（背骨の骨）どうしがぐらつかないようにし、最終的には骨がつながった状態（骨癒合）をつくることを目的とする手術です。骨をつなげるために、腸骨などから採取した骨や人工の骨補填材を移植することがあります。移植した骨が周囲の骨と一体化することで、その部分は動かなくなります。

骨がつながるまでには一定の期間がかかり、その間はコルセットなどの装用を指示されることがあります。骨癒合が得られたかどうかは、経過中のエックス線写真やＣＴで確認されます。

インストゥルメンテーションは、固定を助ける器具を用いる方法

インストゥルメンテーションは、スクリュー、ロッド、プレート、ケージなどの器具を用いて、脊椎を内側から支える方法を指します。椎弓根スクリューを用いる方法が代表的です。器具は、骨がつながるまでの間、その部分が動かないように支える役割を担います。

ここで大切なのは、器具そのものと、骨がつながることとは別の事柄であるという点です。器具は骨癒合を助けるために用いられるもので、器具が入っていることと、骨が実際につながったこととは、同じではありません。器具は、大きな問題がなければ体内に残したままにすることが多いとされていますが、残っていること自体が後遺障害の要件になるわけではありません。

除圧術、椎弓切除術、椎弓形成術は固定術とは別の手術

除圧術は、神経の通り道が狭くなっている部分を広げ、神経への圧迫を取り除くための手術です。椎弓の一部又は全部を切除する椎弓切除術、椎弓を広げて形を作り直す椎弓形成術などがあります。公益社団法人日本整形外科学会も、腰椎変性すべり症の手術について、神経の圧迫を取るだけの場合と、固定術を行う場合があると説明しています。

除圧術と固定術が同時に行われることもあれば、除圧術だけが行われることもあります。後述するとおり、除圧術や椎弓形成術は、固定術とは別の要件で検討されます。

器具が残っているだけでは等級が決まらない理由

後述するとおり、脊柱の変形障害について実務上参照される認定の基準は、「せき椎固定術が行われたもの（移植した骨がいずれかのせき椎に吸収されたものを除く。）」という定め方をしています。要件として書かれているのは固定術が行われたことと移植した骨が吸収されていないことであり、金属製の器具が残っていることではありません。

そのため、画像に器具が写っていることだけでは足りません。行われた手術が固定術であること、骨移植の有無と部位を手術記録で示し、移植した骨の状態を経過中の画像で示す必要があります。

自賠責の後遺障害等級と、認定の考え方の根拠

交通事故による後遺障害の等級は、自動車損害賠償保障法施行令の別表第一及び別表第二に定められています。脊柱に関する等級は、別表第二に次のとおり定められています。

では、この短い文言をどのように当てはめるのでしょうか。自賠責保険の支払基準（平成１３年金融庁・国土交通省告示第１号。最終改正は令和元年の同告示第３号）は、後遺障害による損害について、「等級の認定は、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行う。」と定めています。国土交通省も、自賠責の後遺障害等級表は労働者災害補償保険制度の等級表に準拠していると説明しています。

そのため、実務では、厚生労働省が示している労災保険の障害等級認定基準（平成１６年６月４日付け基発第６０４００３号「せき柱及びその他の体幹骨、上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について」）の考え方が参照されます。もっとも、これは労災保険の基準であり、自賠責の法令そのものではありません。支払基準も「準じて行う」と定めており、常に完全に同じ結論になると決まっているわけではない点にご留意ください。なお、この認定基準では「せき柱」「せき椎」という表記が用いられています。この記事では読みやすさのため「脊柱」「脊椎」と表記しますが、同じものを指しています。

なお、自賠責の等級認定に関する損害調査は、損害保険料率算出機構が行っています。同機構の説明によれば、自賠責損害調査事務所で調査を行い、判断が難しい事案は地区本部や本部で審査し、特定の事案は自賠責保険（共済）審査会で審査されるとされています。

固定術後に検討される脊柱の後遺障害

脊柱の障害は、大きく「変形障害」と「運動障害」に分かれます。このほか、体を支える機能に着目した荷重機能障害という枠組みもあります。痛みやしびれは、これらとは別に検討されることがあります。

脊柱の変形障害

変形障害は、脊柱の形が変わって戻らなくなった状態を評価する枠組みです。認定の基準は、著しい変形、中程度の変形、変形を残すものの三段階で整理しています。

固定術を受けた方にとって重要なのは、二つの点です。

一つは、外見上の変形が目立たなくても、変形障害の検討対象になり得るという点です。「変形」という言葉から、背中が曲がって見える状態を思い浮かべる方が多いのですが、認定の基準は、脊椎固定術が行われたことを、それ自体独立した要件として挙げています。したがって、姿勢に大きな変化がなくても、固定術が行われていれば検討の対象になります。

もう一つは、移植した骨が吸収されている場合は除かれているという点です。骨移植を伴わずに器具だけで固定した場合や、移植した骨が吸収されてしまった場合の扱いは、手術記録と経過中の画像を確認しなければ判断できません。この点は、固定術を受けた方の事案で実際に問題となりやすい部分です。

また、除圧のための手術であっても、３個以上の脊椎について椎弓切除術等の椎弓形成術を受けている場合は、変形を残すものとして検討される余地があります。逆にいえば、１個又は２個であれば、この要件には当たりません。手術記録で対象となった椎弓の数を確認する必要があります。

なお、椎体の圧潰や後彎・側彎の程度に関する詳しい説明は、脊柱の変形障害・運動障害に関する記事で扱っています。あわせてご覧ください。

脊柱の運動障害

運動障害は、脊柱が動かせる範囲が狭くなった状態を評価する枠組みです。認定の基準は、著しい運動障害と運動障害の二段階で整理しています。

ここで注意していただきたいのは、脊椎固定術が行われたことは、可動域が制限された原因として挙げられているにとどまるという点です。固定術を受けたというだけでは足りず、実際に可動域が参考可動域角度の２分の１以下に制限されていることが必要です。

参考可動域角度は、次のとおりとされています。

可動域の評価には、いくつか実務上の約束事があります。まず、屈曲と伸展のように同一の面にある運動については、両方の角度を合計した値で制限の程度を評価します。次に、評価の中心となる主要運動は、頸部については屈曲・伸展と回旋、胸腰部については屈曲・伸展とされ、側屈は参考運動として扱われます。また、測定は原則として他動運動（検者が動かして測る方法）によることとされ、他動運動による測定値を採用することが適切でない場合に、自動運動による測定値が参考とされます。

荷重機能障害

認定の基準は、頭部や体幹を支えること自体が難しくなった場合について、荷重機能障害という枠組みを設けています。頸部及び腰部の両方の保持に困難があり、常に硬性補装具を必要とするものは第６級に準ずるもの、頸部又は腰部のいずれかの保持に困難があり、常に硬性補装具を必要とするものは第８級に準ずるものとして整理されています。

ここでいう硬性補装具は、常に必要とされるものを指しており、手術後の一定期間だけ装用するコルセットとは位置づけが異なります。装具の処方の記録や使用状況が分かる資料が確認されることになります。

痛み、しびれ、脊髄や神経根の症状

手術後に残る痛みやしびれについては、脊柱の変形・運動障害とは別に検討が必要です。認定の基準は、単に疼痛のために動かしにくいものは、局部の神経症状として等級を認定するとしています。動かしにくさの原因が器質的なものか、痛みによるものかが区別されるということです。また、圧迫骨折等による脊柱の変形に伴う受傷部位の疼痛については、いずれか上位の等級により認定するものとされています。

公益社団法人日本整形外科学会は、脊椎の手術によって圧迫を取り除いても、しびれが残る場合が少なくないと説明しています。長期間圧迫されていた神経に変化が生じている場合があること、手術の操作自体も神経に圧迫や牽引をもたらすことが理由として挙げられています。手術後にしびれが残ること自体は、直ちに手術の失敗や医療上の誤りを意味するものではありません。

脊髄の損傷を伴う場合は、脊柱の障害とは別の枠組みで、麻痺の範囲や程度、日常生活への影響を含めて評価されます。詳しくは、脊髄損傷の後遺障害等級に関する記事及び不全脊髄損傷に関する記事をご覧ください。

固定術後の等級を検討する順序

実際に検討するときは、次の順序で確認していくと整理しやすくなります。ただし、これは考え方の順序であり、この記事だけでご自身の等級を判定していただくためのものではありません。

• 事故によるけがのために手術が行われたのか、事故前からの疾患に対する手術だったのかを、事故前後の診療記録と画像で確認する。
• 手術記録により、行われた手術が固定術か、除圧術か、椎弓形成術か、これらの組合せかを確認する。
• 固定した部位が頸部か胸腰部か、固定した椎間の数はいくつかを確認する。
• 骨移植が行われたか、移植した骨が吸収されていないかを、手術記録と経過中の画像で確認する。
• 椎体の圧潰、後彎、側彎の有無と程度を、画像と読影報告書で確認する。
• 頸部・胸腰部の可動域の測定結果を確認し、参考可動域角度と比較する。
• 可動域の制限の原因が器質的なものか、痛みによるものかを、画像や神経学的検査とあわせて確認する。
• 痛み、しびれ、筋力低下、感覚障害、膀胱直腸障害などが残っていないかを確認する。
• 治療が終わっているか、再手術の予定がないかを確認し、症状固定の時期を主治医と検討する。

頸部と胸腰部、変形・運動・神経の障害が重なる場合

脊柱の障害は、重なり合って生じることがあります。この場合の扱いは単純ではありません。

まず、頸部と胸腰部の区別です。認定の基準は、脊柱のうち頸椎と胸腰椎とでは主たる機能が異なっているとして、原則として頸椎と胸腰椎を異なる部位として取り扱い、それぞれの部位ごとに等級を認定するものとしています。そのうえで、頸部と胸腰部のそれぞれに障害がある場合には、併合の方法を用いて準用等級を定めるものとされています。

「併合の方法を用いて」と書かれているとおり、二つの等級を単純に足し合わせるわけではありません。自動車損害賠償保障法施行令は、別表第二に掲げる後遺障害が二以上ある場合について、重い方の等級を、第５級以上に該当するものが二以上あるときは３級、第８級以上に該当するものが二以上あるときは２級、第１３級以上に該当するものが二以上あるときは１級繰り上げると定めています。もっとも、実際にどのように扱われるかは、障害の部位、系列、派生の関係によって変わります。

次に、同じ部位に変形障害と運動障害の双方がある場合や、脊柱の障害と神経系統の障害が併存する場合です。これらは、単純に加算されるわけではなく、二重に評価しない形で整理されます。脊髄損傷を伴う場合には、脊柱の障害を含めて総合的に評価されることもあります。

併合、準用、加重の考え方については、後遺障害の併合・準用・加重に関する記事で詳しく扱っています。

器具の残存・抜去・再手術が予定されている場合

体内の器具をめぐっては、次のような場面でご相談をいただきます。いずれも一律の結論にはなりません。

器具が残っている場合。前述のとおり、器具が残っていること自体は要件として定められていません。確認されるのは、固定術が行われたか、移植した骨が吸収されていないか、可動域がどうかという点です。

器具を既に抜去した場合、又は抜去の予定がある場合。抜去したことによって、行われた固定術がなかったことになるわけではありません。手術記録は残りますし、骨癒合の状態は画像で確認できます。他方で、抜去後に可動域が変化することもあります。抜去の前後の資料を残しておくことが重要です。抜去手術の費用や、そのための入通院をどう扱うかも、別途検討が必要です。

骨癒合が完成していない場合、骨癒合不全や偽関節が疑われる場合。認定の基準が「移植した骨がいずれかの脊椎に吸収されたものを除く」としている以上、移植した骨の状態は要件に直結します。経過中の画像で、いつの時点でどう評価されているのかを確認する必要があります。

スクリューの緩みや破損、ケージの沈下、隣接椎間障害、感染などがある場合。これらは治療の継続や再手術の要否に関わる事柄であり、症状固定の時期の判断にも影響します。合併症が生じたこと自体が、直ちに医療上の誤りを意味するものではありません。

再手術が予定されている場合。治療が続いている段階では、症状固定に至っていないと判断されることがあります。もっとも、経過観察のための通院が続いているだけの場合と、症状の改善を目的とした治療が続いている場合とでは意味が異なります。症状固定の時期は主治医の医学的な判断によりますが、その時期は後遺障害の申請時期や、自賠責保険への請求期限（後遺障害についての請求は、症状固定日の翌日から３年）にも関係します。

後遺障害の申請前・示談前にそろえたい資料

固定術を受けた事案では、通常の後遺障害の申請に必要な資料に加えて、手術の内容が分かる資料が重要になります。医師に特定の記載を求めるということではなく、実際に行われた手術の内容と現在の状態が、診療記録と診断書に正確に反映されているかを確認する、という趣旨です。

後遺障害診断書そのものの確認事項は、後遺障害診断書に関する記事で、申請のための資料の集め方は後遺障害申請の証拠収集に関する記事で扱っています。申請の方法については、事前認定と被害者請求の違いに関する記事もご覧ください。

事故との因果関係と既往症で確認されること

固定術が、今回の事故によるけがのために行われたのか、事故の前からあった変性疾患、脊柱管狭窄症、すべり症、側弯症などに対する治療として行われたのかは、しばしば争点になります。事故前から症状があった方や、事故前に画像上の異常を指摘されていた方の場合は、特に問題になりやすい部分です。

確認されるのは、事故前の画像と診療記録、事故直後の画像と診断、手術の適応をどのように判断したかが記載された診療録、手術同意書と手術記録、事故から手術までの症状と治療の経過、主治医の意見などです。事故と手術や残った障害との相当因果関係、治療の必要性と相当性、既往症や素因を理由とする減額は、それぞれ別の判断であり、いずれも個別の事情によって結論が変わります。

非該当・想定より低い等級だった場合に確認すること

認定の結果に納得がいかない場合、まず確認していただきたいのは、認定理由に何が書かれているかです。どの資料に基づいてどう判断されたのかが分かれば、不足していた資料が見えてくることがあります。

• 認定理由に、行われた手術の内容や固定範囲が正確に反映されているか。
• 提出した画像が、固定範囲や移植骨の状態を確認できるものであったか。
• 骨癒合の状態を判断できる時期の画像が提出されているか。
• 可動域の測定結果が記載されているか。測定の方法や測定した運動の種類は適切か。
• 痛みやしびれについて、神経学的検査の結果が提出されているか。
• 変形障害と運動障害のどちらの枠組みで検討されたのかが分かるか。
• 頸部と胸腰部の双方に障害がある場合、その双方が評価されているか。

そのうえで、異議申立て、一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構の紛争処理手続、訴訟などの選択肢を検討することになります。もっとも、手続を行えば結果が変わるというものではありません。追加できる資料があるかどうか、その資料が認定理由で問題とされた点に答えるものかどうかが重要です。異議申立てを検討する際の考え方は、後遺障害が非該当となった場合の異議申立てに関する記事をご覧ください。

等級が認定された後に検討する損害

後遺障害の等級が認定されても、それだけで賠償額が決まるわけではありません。等級は、損害を検討するための出発点です。

特に逸失利益については、等級が付いたことだけでは足りず、職種、具体的な業務の制限、収入への影響を示す必要があります。重い物を持てない、長時間同じ姿勢を保てない、上を向く動作ができないといった支障を、業務内容と結びつけて説明できるかどうかが問題になります。あわせて、後遺障害慰謝料に関する記事と、労災保険からの給付を受けている場合の労災と自賠責の給付調整に関する記事もご確認ください。

弁護士に相談を検討したいタイミング

相談によってできるのは、資料を確認し、検討すべき障害の枠組みと不足している資料を整理し、申請や示談の進め方についての方針を立てることです。等級の認定や賠償額をお約束するものではありません。次のような時期は、資料を確認する意味が大きい場面です。

• 後遺障害診断書を作成してもらう前。手術の内容や可動域の測定結果が、資料に反映されているかを確認できます。
• 後遺障害の申請を行う前。提出する画像や資料が、確認されるべき点に答えるものになっているかを検討できます。
• 器具の抜去や再手術の方針が示されたとき。症状固定の時期と申請の順序を整理できます。
• 非該当、又は想定より低い等級の通知を受けたとき。認定理由を確認し、追加できる資料があるかを検討できます。
• 保険会社から示談の提示を受けたとき。署名する前であれば、前提とされた等級と損害項目を確認できます。

まとめ

• 体内に固定器具が残っていること自体は、後遺障害の等級を決める要件として定められていません。
• 実務上参照される認定の基準は、脊椎固定術が行われたこと、移植した骨が吸収されていないことを要件としています。手術記録と経過中の画像の確認が出発点になります。
• 脊柱の障害は、変形障害、運動障害、荷重機能障害という枠組みで検討され、痛みやしびれは別に検討されることがあります。
• 運動障害では、固定術を受けたことに加えて、可動域が参考可動域角度の２分の１以下に制限されていることが求められます。
• 頸部と胸腰部は原則として異なる部位として扱われ、双方に障害がある場合の扱いは単純な加算ではありません。
• 自賠責と労災保険では等級表の号数が一致しない項目があります。資料を読むときは、どちらの制度の話かを区別してください。
• 器具の抜去、骨癒合の状態、再手術の予定は、いずれも一律の結論にはなりません。主治医の判断と資料の確認が必要です。
• 後遺障害の申請前と、示談書に署名する前に、手術記録、画像、可動域の測定結果、認定理由を確認しておくことをおすすめします。