後十字靭帯・内側側副靭帯損傷の後遺障害｜ＰＣＬとＭＣＬの違い ｜神戸市（須磨・垂水・西神・北神）の弁護士｜初回相談無料｜

交通事故で膝を強く打った、バイクや自転車で転倒した——治療やリハビリを終えた後も、「膝がぐらつく」「歩いていて膝がガクッと崩れる」「階段や坂道が怖い」「膝の内側が痛む」という状態が続いている方がいらっしゃいます。診断名として後十字靭帯（ＰＣＬ）損傷、内側側副靭帯（ＭＣＬ）損傷と説明された方も少なくありません。

この二つは、どちらも膝の不安定性が問題になり得る点で共通しますが、支えている方向も、確認する診察も、治りやすさも異なります。前十字靭帯（ＡＣＬ）について書かれた解説をそのまま当てはめると、必要な検査や資料を取り違えるおそれがあります。また、膝の不安定性は等級表に項目として書かれておらず、一定の場合に関節の機能障害の等級に準ずるものとして評価が検討される仕組みになっています。

結論の方向を先に申し上げます。傷病名や装具の使用、手術の有無だけで等級が決まるわけではありません。症状固定の時点でどのような不安定性・可動域制限・痛みが残り、それが診療記録や検査結果でどこまで裏づけられているかによって、評価は個別に検討されます。以下は一般的な整理であり、見込みを断定するものではありません。

最初に押さえたい結論

後十字靭帯（ＰＣＬ）損傷とはどのようなけがか

後十字靭帯（ＰＣＬ）は膝関節の中にある靭帯です。慶應義塾大学病院の解説では、大腿骨に対して下腿（脛骨側）が後方へ動くことを制動する作用のほか、膝を曲げるときの動きの誘導や、膝が反り返りすぎること（過伸展）を防ぐ働きが主な機能であると説明されています。膝が前へずれる動きを抑え、ひねりに対する回旋の安定性に関わる前十字靭帯（ＡＣＬ）とは、担っている方向が異なります。

交通事故では、膝の前面に強い力が加わる場面が問題になりやすいとされます。医療機関の解説では、乗用車の事故で膝がダッシュボードに打ちつけられる、いわゆるダッシュボード損傷や、バイクでの転倒によって膝を打ちつけることで損傷する、と説明されています。もっとも、これは典型例であり、この形でしか生じないという意味ではありません。

急性期には痛みと腫れ、膝の動かしにくさが生じ得ます。時間が経ってから、膝の不安定感、階段の上り下りのしにくさ、長く同じ姿勢をとった後の痛みが残ることがあります。日本整形外科学会は、膝の靭帯には痛みを感じにくいものもあること、靭帯損傷があっても一〜二か月以内に日常生活に支障がない程度まで回復することが多く、歩けるようになったことが治癒を意味するとは限らないことを指摘しています。治療については、単独損傷であれば大腿四頭筋の訓練を中心とした保存療法が行われることが多いとされ、時間が経っても不安定性が残る場合や合併損傷がある場合に再建術が検討される、と説明する医療機関の資料があります。手術の適応やリハビリの内容は主治医が判断する事項です。

内側側副靭帯（ＭＣＬ）損傷とはどのようなけがか

内側側副靭帯（ＭＣＬ）は膝関節の外側にある靭帯（関節外靭帯）で、膝の内側で横方向の安定性を担っています。膝が外側へ折れ曲がる方向、すなわち外反の方向に加わる力に対する主要な制動構造とされ、欧州整形外科・外傷学会連合の学術誌に掲載された総説では、浅層の内側側副靭帯が外反ストレスに対する主たる安定化構造であると整理されています。交通事故では膝の外側から力を受けて外反が強制される場面が典型として想定されますが、屈曲や下腿の外旋を伴う機序も報告されています。事故態様、接触部位、打撲痕の位置は、後で因果関係が争われたときの手掛かりになりますので、事故直後の写真や記録が残っているかを確認しておくと役立ちます。

急性期には膝の内側の痛みと圧痛、腫れが生じ得ます。程度によっては、横方向のぐらつきや、膝が外に開くような不安感が残ることがあります。損傷の程度は一般に一度（部分断裂）から三度（完全断裂）に分類され、医療機関の解説では、圧痛はあるが不安定性がないもの、膝を曲げた位置でのみ不安定性がみられるもの、伸ばした位置と曲げた位置の両方で不安定性がみられるもの、という整理が示されています。

治療については、保存療法が基本で予後は比較的良好とする説明が一般的です。慶應義塾大学病院の解説では、関節外靭帯は関節内靭帯（十字靭帯）に比べて治癒能力が高く、単独損傷であれば装具療法や活動の制限によって回復することが多いとされています。日本整形外科学会も、長期のギプス固定を避け、装具やサポーターを用いて早期から運動を開始する機能的治療が主体になっていると説明しています。他方で、脛骨付着部からの引き抜き損傷など、早期の修復術が検討される場合もあります。

ＰＣＬ損傷とＭＣＬ損傷はどこが違うのか

後遺障害の資料を整えるうえでは、どちらの靭帯について、どの方向の不安定性が問題になっているのかを取り違えないことが出発点になります。

なお、交通事故では複数の靭帯が同時に損傷することがあります。聖路加国際病院の解説では、膝の複合靭帯損傷は交通事故や転落などの高エネルギー外傷で生じやすく、保存療法での回復は困難で手術治療を要することが多いとされ、診断は不安定性を確認する診察、ＭＲＩ、ストレスＸ線撮影を組み合わせて行うと説明されています。半月板損傷、関節軟骨損傷、脛骨高原骨折などの合併もあり、その場合は症状の原因がどの組織にあるかが分かりにくくなるため、どの枠組みで検討すべきかの整理が必要になります。

膝の不安定性（動揺関節）が後遺障害として評価される仕組み

等級表に項目がないのに評価されるのはなぜか

関節の支えが失われ、正常な範囲を超えて動いてしまう状態は、後遺障害の実務で「動揺関節」（関節の不安定性）と呼ばれています。自賠責保険の後遺障害等級は自動車損害賠償保障法施行令の別表第一・別表第二に定められていますが、そこに「動揺関節」という項目はありません。それでも評価が検討されるのは、次の三つの定めが段階的につながっているためです。

下肢は第８級・第１０級・第１２級に準ずる三つの区分

労災保険の障害等級認定基準は、下肢の動揺関節について、それが他動的なものであるか自動的なものであるかにかかわらず、次の基準によって等級を認定するとしています。準ずる先は、別表第二に定める下肢の三大関節（股・膝・足首）の機能障害の等級です。

第１２級の文言は二重否定で読みにくいのですが、重い作業などのときに限って硬性補装具を必要とする程度、という趣旨です。なお同じ認定基準は、動揺関節とは別の項目として、習慣性脱臼および弾発ひざを第１２級に準ずる関節の機能障害として取り扱うとしています。動揺関節の区分の一つではありません。

この柱書は実務上見落とされやすい点です。後述するとおり可動域の測定は原則として他人が動かしたときの値によりますが、動揺性については、検査者が動かしたときに現れるものか、ご本人が動かしたときに現れるものかを問わないという趣旨の定めになっています。

硬性補装具（膝装具）と市販のサポーターの違い

「硬性補装具」について、労災の認定基準自体は詳細な定義を置いていません。構造を整理する公的な手掛かりとしては補装具の種目等に関する厚生労働省の基準があり、膝装具を「大腿部から下腿部に及ぶ構造を持つもので、膝関節の運動を制御するもの」としたうえで、硬性（陽性モデルを用いて成形されたもの。補強用の支柱等が使用されているものを含む）、両側支柱付（下肢の長軸に沿って内外の両側に支柱をもつもの）、片側支柱付、軟性（軟性材料を主材料としたもの）に区分しています。

「常に」「時々」を装着時間や回数で区切る公的な数値基準は示されていません。装着時間の長短だけで等級が決まるものではなく、症状固定時の膝の状態を前提に、医学的な必要性、処方や指示の経緯、実際の使用状況を資料で総合的に確認することになります。「認定を受けるために装具をつくる」という発想ではなく、実際の症状と診療経過、装具の必要性が正確に記録されているかを確認するという視点が大切です。市販の軟性サポーターしか使っていない場合も、装具の構造と処方の経緯、硬性補装具の必要性についての主治医の判断を確認するほか、動揺関節としての評価が難しいときでも可動域制限や神経症状など別の観点からの評価が残ることがあります。

「常に硬性補装具を必要とするもの」には二つの意味があります

解説記事を読んでいると、「常に硬性補装具を必要とするもの」という同じ文言が、第８級に準ずるものと説明されていたり、第７級１０号の要件として説明されていたりします。どちらかが誤りというわけではなく、労災保険の認定基準が、下肢について、別の二つの障害に同じ文言を用いているためです。

可動域制限・痛みなどの神経症状が併存する場合

膝の可動域は屈曲と伸展を合計して健側と比べます

膝の曲げ伸ばしが制限されている場合には、関節の機能障害として可動域による評価が検討されます。認定基準は、関節可動域について「他動運動でも自動運動でも測定できるが、原則として他動運動による測定値を表記する」としたうえで、他動運動による測定値が適切でないものは自動運動による測定値を参考とするとしています。また、屈曲と伸展のように同一面にある運動は、両者の可動域角度を合計した値で制限の程度を評価するとされ、測定は通常五度刻みで行うとされています。屈曲だけ、伸展だけを取り出して健側と比べるのではない点にご注意ください。

痛み・しびれなどの神経症状

不安定性や可動域制限として評価できる程度に至らない場合でも、痛みやしびれが残っているときは、神経症状として評価が検討されることがあります。別表第二は、第１２級１３号に「局部に頑固な神経症状を残すもの」、第１４級９号に「局部に神経症状を残すもの」を掲げています。この枠組みでは、症状の一貫性・連続性、他覚的所見の有無、治療経過の記録が確認されます。

同じ膝に複数の症状が残った場合

同じ膝に不安定性・可動域制限・痛みが同時に残ることはよくあります。もっとも、これらを機械的に足し合わせて等級を繰り上げられるとは限りません。同一の部位・機能に関する評価が重複していないか、ある障害が他の障害から通常派生する関係にないか、上位の評価に含めて考えるべきではないかといった整理が必要です。複数の症状があれば当然に併合され、慰謝料が単純に加算される、というものではありません。

動揺性を裏づける医学資料と証拠

ＰＣＬ・ＭＣＬそれぞれの診察と検査

ＰＣＬについては、脛骨が後方へずれる動きを確認する診察が行われます。代表的なものが後方引き出しテストで、膝を曲げた状態で脛骨を後方へ押し、後方へのずれを健側と比較します。また、仰向けで両膝を立てたときに患側の脛骨が重力によって後方へ落ち込む所見（後方落ち込み徴候）が確認されることがあります。このほか、大腿四頭筋を収縮させたときに後方へずれた脛骨が戻るかどうかをみる検査が用いられることもあります。

ＭＣＬについては、外反ストレステストが用いられます。膝に外反方向の力を加え、内側がどの程度開くか、動きの終わりに硬い抵抗（終末感）があるかを健側と比較します。この検査は膝を約三〇度曲げた位置と伸ばした位置の両方で行われることがあり、それぞれ意味が異なるとされています。前掲の総説では、膝を約三〇度曲げた位置での外反不安定性は浅層の内側側副靭帯の損傷を示唆し、完全に伸ばした位置でも不安定性がみられる場合には、浅層の内側側副靭帯に加えて後内側の関節包など他の構造も損傷している可能性がある、と整理されています。

資料ごとの役割と限界

後遺障害の申請では、損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所が提出書類に基づいて調査を行い、判断が困難な事案は地区本部や本部、さらに外部の弁護士や医師が参加する審査会で審査されるとされています。書面による判断が中心になるため、資料に何が記録されているかが重要になります。

膝靭帯損傷の診断におけるストレスＸ線撮影の精度と信頼性については、国際的にも一致した基準が確立していないとする系統的レビューがあります。このため本記事では数値基準を掲げていません。「何ミリメートル以上なら何級」といった換算はできないとお考えください。

後遺障害診断書で確認したいこと

後遺障害診断書は、症状固定時の状態を伝える中心的な資料です。膝の不安定性が問題になる事案では、可動域の数値だけでなく、診察で確認された不安定性の方向と程度、左右差、硬性補装具の医学的な必要性と使用状況が正確に記録されているかを確認しておくことが大切です。記載が不足している場合には、主治医への医療照会という方法で補うことも検討されます。

事故との因果関係と、仕事・生活への影響

事故と靭帯損傷、そして残存している障害との因果関係が争われることがあります。確認しておきたい資料は、交通事故証明書や事故状況が分かる資料、車両や膝周辺の打撲痕の写真、救急搬送記録、初診時の診療録と初期の腫脹・疼痛・歩行障害の記録、ＭＲＩの撮影時期と所見、診察や検査の実施時期と方法、手術記録などです。診断が遅れた事案について、遅れたことだけで直ちに因果関係が否定されるわけでも、認められるわけでもありません。事故前から膝の疾患やスポーツ歴、手術歴がある場合も、既往があることだけで因果関係が否定されたり一律に減額されたりするわけではなく、事故前の診療録や画像で受傷前の状態を確認することになります。

膝の安定性は、立つ・歩く・支えるという動作の基礎になります。立ち仕事、階段の昇降、しゃがみ込み、膝をつく作業、重量物の運搬、長時間の歩行、運転、農作業や介護など、影響が生じ得る場面は職種によって異なります。大切なのは、「どの作業が、どの方向の不安定性によって、あるいは装具による制限によって、事故前と比べてどの程度行いにくくなったか」を具体的に整理することです。職務記述書、勤務先からの説明、配置転換や職務軽減の記録、欠勤・早退の記録、給与明細、源泉徴収票、確定申告書などが手掛かりになります。

なお、自賠責保険の支払基準による額と、示談交渉や裁判で問題となる民事上の損害額とは、制度も適用の場面も異なります。等級が認定されれば、等級表に対応する労働能力の喪失率と喪失期間がそのまま認められる、という関係にはありません。硬性補装具を継続して使用する見込みがある場合には将来の装具費が問題になることがありますが、当然に全額が認められるものではなく、医学的必要性が将来にわたって続く見込みか、どの程度の期間ごとに作り替えが必要とされているかが検討されます。将来の変形性膝関節症のリスクをどう考えるかは、前十字靭帯損傷と膝の後遺障害・将来リスクの解説で扱っています。

よく問題になるケース

申請前・示談前に確認したいこと

症状固定の前・後遺障害診断書の作成前

• ぐらつく場面（動作・頻度・程度）を診察時に具体的に伝え、所見が通院のたびに記録されているか
• 不安定性の内容（方向・程度・左右差）が後遺障害診断書に記載される見込みか
• 硬性補装具の必要性と使用状況についての記載があるか
• 可動域の測定値（屈曲・伸展）が健側とあわせて記載されているか
• 痛み・しびれなどの神経症状が別項目として記載されているか

申請の前

• 画像資料（Ｘ線・ＭＲＩ等）と読影報告書、手術記録・関節鏡所見・リハビリテーション記録を取り寄せたか
• 装具の処方箋・製作指示書・適合の記録・領収書がそろっているか
• 膝に金属が残っている場合、抜去の見通しを主治医に確認したか
• 仕事の内容と支障が分かる資料を用意したか

認定結果を受け取った後・示談の前

• 認定理由を読み、何がどう判断されたかを確認したか
• 不足していた資料が何かを特定したか（同じ資料の再提出では判断が変わるとは限りません）
• 損害項目（後遺障害慰謝料、逸失利益、将来の装具費など）に漏れがないか
• 提示額の前提となっている等級・労働能力喪失率・期間を確認したか
• 清算条項の内容を確認したか（示談が成立すると原則としてやり直しは困難です）

弁護士に相談するタイミング

弁護士に相談しても、後遺障害の認定結果や賠償額を保証できるものではありません。もっとも、資料を早めに整理することで、申請の要否、争点、損害項目、示談方針を検討する材料を整えることができます。次のような場面が目安になります。

• 膝の不安定感が残り、症状固定や後遺障害申請の要否を検討したいとき
• 後遺障害診断書の作成前に、記載内容を確認しておきたいとき
• 装具の資料や診察所見の過不足を整理したいとき、膝に金属が残っており申請の時期を検討したいとき
• 非該当・低位認定となり、認定理由と追加資料を検討したいとき
• 保険会社から示談案が届き、前提を確認したいとき

なお、治療方針、検査の要否、装具の必要性、金属抜去の要否は、いずれも主治医が医学的に判断する事項です。弁護士は診断や治療に関与せず、診療記録、画像、後遺障害診断書、認定理由、示談提示書を確認して、法的な評価と資料の過不足を整理する役割を担います。

よくあるご質問

まとめ｜次に確認したいこと

• ＰＣＬは脛骨が後ろへずれる動きを、ＭＣＬは膝が外反する方向の動きを制動するとされ、受傷機序も診察も別のものです。前十字靭帯（ＡＣＬ）の検査とも異なります。
• 膝の不安定性（動揺関節）は等級表に項目がなく、備考第六号と支払基準を通じて参照される労災保険の認定基準により、第８級・第１０級・第１２級に準ずる関節の機能障害として評価が検討されます。上肢とは区分が異なります。
• 動揺性の評価は、他動的なものであるか自動的なものであるかを問わないとされています。可動域が原則として他動値によることとは異なります。
• 「常に硬性補装具を必要とするもの」は、動揺関節では第８級に準ずるものとされる一方、下肢の偽関節では第７級１０号の要件の一つとされています。別の障害についての同じ文言です。装具は名称や外観ではなく、構造・処方の経緯・使用状況で確認され、装着時間だけで等級が決まるものではありません。
• 膝の可動域は屈曲と伸展を合計して健側と比べ、膝関節には参考運動が定められていません。人工膝関節を入れた場合は可動域による枠組みで評価され、金属が機能障害の原因となっている場合は除去を待って認定するとされています。
• 次の行動は、不安定性の方向と診察所見が記録されているかの確認、装具に関する資料の収集、後遺障害診断書の記載事項の整理、認定理由の確認、示談への署名前の損害項目の点検です。