中心性頸髄損傷｜高齢者に多い不全麻痺と回復・後遺障害の考え方 ｜神戸市（須磨・垂水・西神・北神）の弁護士｜初回相談無料｜

交通事故のあとに「中心性頸髄損傷（ちゅうしんせいけいずいそんしょう）」と説明された方やご家族から、次のようなご相談をいただきます。「骨折はないと言われたのに、頸髄を痛めていると診断された」「入院中は手足が動かなかったが、いまは歩ける。それなのに箸やボタンがうまく使えない」「高齢であることや、もともと首の骨に変化があることを理由に、事故との関係を否定されるのではないか」。

中心性頸髄損傷は、頸髄の損傷のうち、下肢に比べて上肢、とりわけ手指の障害が強く出ることを特徴とする臨床像を指す言葉です。歩行が回復しても、手指の動かしにくさやしびれが残ることがありますが、この診断名が付いたことだけで回復の見通しや後遺障害の等級が決まるわけではありません。

この記事では、中心性頸髄損傷という言葉が何を指し、何を指さないのか、なぜ高齢の方で問題になりやすいのか、上肢優位の障害を後遺障害の枠組みでどう見るのか、頸椎症や脊柱管狭窄がある場合に因果関係がどのように争われるのかを整理します。診断、治療方針及び個別の回復の見通しは主治医の判断による事項であり、この記事はそれに代わるものではありません。

中心性頸髄損傷でまず確認したい結論

中心性頸髄損傷とは何を指す言葉か

上肢の麻痺が下肢より強い、という特徴に着目した呼び方です

脊髄損傷は、損傷部位より下で運動または感覚の機能がまったく残っていない完全損傷と、何らかの機能が残っている不全損傷に大きく分けられます。中心性頸髄損傷は、この不全頸髄損傷のうち、下肢に比べて上肢の麻痺が不釣り合いに強いという特徴をもつものを指す言葉として使われてきました。１９５４年のＳｃｈｎｅｉｄｅｒらの報告に由来する概念で、国内の文献でも「頸髄不全損傷のうち、受傷当初から、またはその回復過程において、上肢の運動障害が下肢よりも著明なもの」と説明されています。

この言葉は、障害の重さや回復の見込みを示すものではありません。国内の総説には、「古典的な中心性頸髄損傷という診断名は、ＭＲＩが普及する以前の臨床的な診断であり、回復することが前提にある」ため、この病名はなるべく使わない方がよいという指摘もあります。病名から「軽い」「必ず治る」といった見通しを読み取ることはできません。

「脊髄の中心だけが壊れる」という意味ではありません

かつては、脊髄の断面で神経の通り道が層状に並んでいるという前提のもと、中心に近い部分が損傷されるために上肢の麻痺が強くなると説明されていました。しかし、その後の病理学的な検討では側索・後索の障害が主体で灰白質の損傷を認めないとする報告があり、近年の総説でも、皮質脊髄路が体の部位ごとに層状に並んでいるという前提そのものが支持されないと指摘されています。現在は、頸髄に広く及んだ損傷のうち、手や上肢を支配する線維の密度が高いために、その部分の障害が相対的に強く現れると説明されることが多くなっています。

なお、資料によっては「中心性脊髄損傷」「中心性頚髄損傷」と表記されますが、いずれも同じ臨床像を指しており、この記事では「中心性頸髄損傷」に統一します。上肢と下肢の運動スコアの差で範囲を定める提案も研究上ありますが、近年の総説は既存の定義の見直しを提唱しており、臨床で一律に用いられる単一の数値基準は確立していません。診断、予後、後遺障害の認定を数値だけで決めることはできません。

非骨傷性頸髄損傷・頸椎症性脊髄症・後縦靱帯骨化症との違い

相談の場で最も混同されやすいのが、次の各用語の関係です。重なる場合はありますが、同じ意味ではありません。

国内の総説でも、「非骨傷性頸髄損傷のすべてが中心性頸髄損傷であると考えている方が多いが、そうではない」と明示的に指摘されています。診断書を読むときは、骨折の有無に関する記載と、麻痺の分布に関する記載を、それぞれ別のものとして確認してください。

なぜ高齢の方で問題になりやすいのか

もともとの脊柱管の狭さと、頸部が後ろに反る力

典型的な受傷の仕方として説明されるのは、転倒して顔や額を打つ、追突されて頭が後ろに反るなど、頸部が後方に強く伸ばされる動きです。加齢によって椎間板や靱帯、椎体に変化が生じ、脊柱管が相対的に狭くなっている場合、頸部が伸展する際に椎体の下縁と椎弓の上縁の間で脊髄が挟まれる、あるいは黄色靱帯がたるんで内側に入り込み脊柱管がさらに狭くなる、といった機序が指摘されています。

国内では、日本脊髄障害医学会が実施した全国調査（２０１８年）に基づく報告があり、外傷性脊髄損傷全体について、受傷時年齢の中央値が７０歳、頸髄損傷が約８８パーセントを占め、受傷原因としては転倒が最も多いことが示されています。

軽い外傷でも重い麻痺が生じることがあります

日本脊髄外科学会は、頸椎症・頸椎症性脊髄症および頸椎後縦靱帯骨化症のいずれについても、「道で転倒するなどの比較的軽い外傷にもかかわらず、急激に四肢麻痺などの極めて重い症状が出現することもあります」と説明しています。事故の外形が大きくないことは、頸髄の損傷を否定する理由にはなりません。相手方から「その程度の事故で脊髄を痛めるはずがない」という趣旨の指摘を受けることがありますが、この点は事故態様だけでなく、受傷直後の症状、初期の画像所見、その後の経過とあわせて検討すべき事柄です。

他方で、中心性頸髄損傷は高齢者に限られた病態ではありません。若年者の高エネルギー外傷でも生じ得ますし、骨折や脱臼を伴う症例もあります。年齢や事故の外形だけを理由に、頸髄の損傷の可能性を検討しないという整理は適切ではありません。

上肢に強く出る症状と、生活・仕事への影響

手指の巧緻動作——ボタン、箸、書字

特徴として挙げられるのは、下肢よりも上肢、とりわけ手指の運動障害が強いことです。握力の低下だけでなく、指先の細かい動きが思うようにいかない、動きがぎこちなく時間がかかる、といった形で現れます。学会の一般向け解説では、頸髄が圧迫されたときの巧緻運動障害の例として、ボタンのはめ外し、箸の使用、字を書くことが挙げられています。小銭を扱う、鍵を回す、キーボードや工具を扱うといった動作でも支障が表面化します。

感覚障害、疼痛、易疲労性、歩行の不安定さ

しびれ、感覚の鈍さ、灼けるような痛み、歩行の不安定さ、疲れやすさが残ることがあります。感覚の障害は、肩から前腕にかけて分布するように現れることがあると説明されますが、現れ方には左右差や個人差があります。排尿の問題を伴うこともあり、その場合は泌尿器科等の記録が別に存在することがあります。排尿・排便の障害が残っている場合の等級の考え方と必要な資料は、別の記事で詳しく扱っています。

脊髄損傷後の排尿・排便障害の等級と資料を確認する

「歩けること」と「支障がないこと」は別です

歩行が回復したことは、上肢の機能、巧緻動作、就労能力、後遺障害の有無のいずれをも意味しません。海外の総説でも、歩行機能の回復が手指の巧緻性の回復を保証するものではないと指摘されています。相手方から「歩けているのだから重い障害ではない」という趣旨の指摘を受けることがありますが、前提が異なる議論です。症状ごとに、生活のどの場面で、どのような支障として現れているかを具体的に記録しておいてください。なお、歩行の不安定さが残る場合は、装具や杖の使用状況、屋外歩行に付添いが必要かどうかもあわせて記録してください。

回復の見通しは何によって変わるか

受傷時の重症度、年齢、画像所見、脊髄の圧迫

回復の見通しは一律には決まりません。文献で予後に関係し得る要素として挙げられているのは、受傷時の神経学的な重症度、年齢、脊柱管の狭さ、ＭＲＩで確認される脊髄内の信号変化やその範囲、脊髄の圧迫の程度、併存疾患、その後の治療とリハビリテーションの経過などです。国内の文献では、年齢が高いことと脊柱管が狭いことが成績不良の因子として挙げられ、後縦靱帯骨化症を伴う症例では改善が乏しい例が多いと報告されています。

機能ごとに回復の程度と時期が異なります

古典的には、Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒの記載として、下肢、膀胱機能、上肢の順に回復し、手指の巧緻運動障害が最後まで残るという説明が引用されてきました。もっとも、すべての方がこの順序で回復するという意味ではありません。実務上重要なのは、「全体としてどれくらい良くなったか」ではなく、歩行、上肢、手指の巧緻動作、感覚、疼痛、排尿機能のそれぞれについて、時点ごとにどこまで戻り、どこから変わらなくなったのかが記録されているかどうかです。

医学上の「改善」と法律上の「症状固定」は別の概念です

入院時には四肢が動かなかった方が、退院時には自力歩行に至るという経過は珍しくありません。医学的には大きな改善ですが、手指の機能、感覚、疼痛は別に評価する必要があります。改善の可能性が残っている段階と、後遺障害診断書を作成して申請を検討する段階とを混同しないことが重要です。保険会社から治療費の対応終了を打診されたことは、医学的な症状固定の判断とは別の事柄です。

症状固定と言われたときに確認すべきことを見る

手術とリハビリテーションについて

手術を行うかどうかと、行う場合にいつ行うかは、別の論点です。国内には、麻痺の進行がなく脊柱の不安定性もない場合には、脊髄の圧迫が高度であっても急いで除圧術を行う必要はないとする報告があります。他方で、受傷後早期の除圧を推奨する海外からの報告があり、国内でも早期手術の効果が再検討されています。いずれにしても、脊髄の圧迫の程度、脊椎の不安定性、神経症状の推移、全身状態などを踏まえた医師の判断によるものであり、「高齢者は全員早期手術」「骨折がなければ手術不要」といった一律の整理はできません。リハビリテーションの内容も医療機関の判断によりますので、この記事では個別の運動メニューを示しません。法律上の観点から申し上げられるのは、訓練の内容と、そのときにできたこと・できなかったことが記録として残っているかどうかが、後の評価を大きく左右するということです。

中心性頸髄損傷で特に落ちやすい記録

そろえておきたい資料の全体像は、脊髄損傷全般について別の記事で整理しています。ここでは、この類型で特に落ちやすく、後から作り直すことができない記録に絞って挙げます。

改善しても、初期の記録が意味を失うわけではありません

中心性頸髄損傷では、受傷直後に強い麻痺が生じ、その後かなりの程度まで改善するという経過をたどることがあります。改善したこと自体は望ましいことですが、法律上は、事故によってどの程度の損傷が生じたのかを説明する材料が失われやすい局面でもあります。救急搬送記録、初診時の神経学的所見、初期の画像は、後から作成することができません。なお、ＣＴは骨折や頸椎の配列などの評価に、ＭＲＩは脊髄内の信号変化や圧迫の評価に用いられるとされ、いずれか一方の所見だけで診断、因果関係、予後が決まるわけではありません。

後遺障害診断書の作成前に確認したい資料と画像検査の注意点を見る

上肢優位の障害を、後遺障害の枠組みでどう見るか

麻痺の範囲と程度は、身体的所見と画像で裏付ける

自賠責保険の後遺障害等級は自動車損害賠償保障法施行令の別表第一・別表第二に定められ、支払基準は「等級の認定は、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行う」としています。労災の認定基準（厚生労働省「神経系統の機能又は精神の障害に関する障害等級認定基準について」平成１５年８月８日付け基発第０８０８００２号）は、せき髄の障害について、麻痺の範囲（四肢麻痺、対麻痺、片麻痺、単麻痺）と程度（高度、中等度、軽度）、介護の要否、労務への影響を軸に等級を整理し、「麻痺の範囲及びその程度については、身体的所見及びＭＲＩ、ＣＴ等によって裏付けることのできることを要する」と明記しています。判断の対象は診断名ではなく、所見と画像に裏付けられた障害の内容です。

なお、麻痺の程度が軽度とされる場合でも、基本動作を行う際の巧緻性及び速度が相当程度損なわれているものが含まれるとされています。「歩ける」ことと評価が軽いこととは直結しません。

上肢だけに強い障害を、どの区分に当てはめるか

中心性頸髄損傷では、上肢の機能障害が中心で下肢の障害は軽いという分布になることがあります。認定基準は麻痺の範囲と程度、介護の要否、労務への影響を組み合わせて判断する構成ですので、この分布がどの区分に整理されるかは、所見の記載の仕方によって結論が変わり得ます。「軽度の四肢麻痺」と評価されるのか、上肢の障害を中心とした評価になるのかは、上肢と下肢を分けた記録があってはじめて議論できます。

せき髄の障害と、局部の神経症状の第１２級・第１４級は別の問題です

せき髄の障害に関する認定基準は、第１級から第１２級までを対象としており、第１４級は含まれていません。他方で、自賠責の別表第二には「局部に頑固な神経症状を残すもの」（第１２級第１３号）、「局部に神経症状を残すもの」（第１４級第９号）という等級があり、脊髄損傷としての客観的な裏付けが認められない場合に、残存する神経症状としてこれらが問題になることがあります。「中心性頸髄損傷と診断されたのだから第１４級にはならない」「中心性頸髄損傷なら第１４級である」といった対応関係は、いずれも成り立ちません。

頸椎症や脊柱管狭窄がある場合の、事故との因果関係

既往があることだけで、請求できないとは限りません

相手方から「もともと頸椎症や脊柱管狭窄があった」「加齢による変化が原因である」といった指摘を受けることがあります。しかし、事故前から画像上の変化があったという事実だけで、事故との因果関係が当然に否定されるわけでも、賠償額が当然に減額されるわけでもありません。問題は、変化があったかどうかではなく、事故前に同じ症状や機能障害が現実に生じていたか、事故によって新たに症状が発生し、または悪化したか、という点にあります。

因果関係、素因減額、加重、自賠責の減額は、別々の問題です

「既往症による減額」と一括りにされがちですが、根拠も要件も効果も異なる複数の論点が含まれています。相手方の主張がどれに当たるのかを整理してから検討してください。

素因減額については、最高裁判所の判例があります。最高裁平成４年６月２５日判決（民集４６巻４号４００頁）は、被害者の疾患と加害行為がともに原因となって損害が発生した場合において、当該疾患の態様、程度などに照らし、加害者に損害の全部を賠償させるのが公平を失するときは、民法第７２２条第２項を類推適用できるとしています。他方で、最高裁平成８年１０月２９日判決（民集５０巻９号２４７４頁）は、平均的な体格ないし通常の体質と異なる身体的特徴を有していたとしても、それが疾患に当たらない場合には、特段の事情がない限り賠償額の算定において斟酌することはできないとしました。事故前の画像上の変化が「疾患」として評価されるのか、疾患には当たらない身体的特徴にとどまるのかが、実際の争点になります。

事故前の状態を示す資料をそろえる

因果関係と減額のいずれについても、事故前の状態を示す資料が重要になります。事故前に頸部の症状で通院していたか、健康診断でどのような指摘を受けていたか、仕事、家事、運転をどの程度行えていたかが分かる資料をそろえておくと、事故後の変化を説明しやすくなります。高齢であることや退職していることだけを理由に、就労、家事、介護、通院にかかる損害が当然に否定されるわけではありません。

症状固定・申請・示談の前に確認したいこと

脊髄損傷全般の準備事項は別の記事で整理しています。ここでは、この類型で特に確認しておきたい点を挙げます。

• 救急搬送記録と初診時の診療録に、四肢の動き、感覚、排尿の状態が記載されているかを確認したか
• 上肢と下肢を分けた神経学的所見が、時点ごとに記録されているかを確認したか
• 改善の可能性が残っている段階かどうかについて、主治医の医学的意見を確認したか
• 後遺障害診断書に、上肢・手指の所見、感覚障害、疼痛が漏れなく記載される見込みか（画像診断報告書と原画像データの入手も含む）
• 事故前の診療録、健康診断、就労・家事の状況が分かる資料を確認したか
• 家族が行っている介助の内容・時間・頻度を、日付とともに記録しているか
• 示談書案に、後遺障害や将来の費用に関する清算条項がどのように記載されているかを確認したか

弁護士への相談を検討したい場面

弁護士に相談しても、認定される等級や賠償額が保証されるわけではありません。もっとも、次の場面では、資料の過不足と検討すべき選択肢を早い段階で整理しやすくなります。

• 事故との因果関係や、脊柱管狭窄・後縦靱帯骨化症などの既往について相手方から指摘を受けている
• 「歩けているのだから重い障害ではない」という趣旨の説明を受けている
• 症状が改善している途中なのに、症状固定や治療費の対応終了を打診されている
• 後遺障害診断書の作成を控えている、または申請方法をどうするか決めていない
• 認定結果が、医学資料や実際の生活上の支障と整合していないと感じている

まとめ

• 中心性頸髄損傷は、下肢に比べて上肢の麻痺が強いという特徴に着目した臨床像を指す言葉であり、「脊髄の中心だけが壊れる病気」を意味するものでも、非骨傷性頸髄損傷と同義でもありません。高齢の方では頸部の過伸展と脊柱管の狭さが背景として説明され、比較的軽い外傷でも重い麻痺が生じることがありますが、高齢者だけに起こるものではありません。
• 回復の見通しは受傷時の重症度、年齢、画像所見、脊髄の圧迫などにより異なり、機能ごとに回復の程度と時期も異なります。歩行、上肢、手指、感覚、疼痛、排尿の各機能を分けて記録してください。
• 後遺障害等級は診断名では決まりません。認定基準は麻痺の範囲及び程度について身体的所見及びＭＲＩ、ＣＴ等による裏付けを求めており、上肢優位という分布は上下肢を分けた記録があってはじめて説明できます。
• 脊柱管狭窄などの既往があることだけで、因果関係が否定されたり減額が確定したりするものではありません。因果関係、素因減額、加重、自賠責上の減額、過失相殺は、それぞれ別の問題として整理します。

歩行が可能な状態で残る症状の記録の仕方については、次の記事もあわせてご確認ください。

歩ける不全脊髄損傷で残る症状と記録方法を確認する

本記事は、中心性頸髄損傷と後遺障害に関する一般的な解説です。医学的な診断、治療方針及び個別の回復の見通しは主治医の判断によります。実際の等級認定や賠償額は、事故態様、受傷内容、画像所見、神経学的所見、治療の経過、既往の有無、生活及び就労の状況、資料の内容などにより異なります。事故の類型が交通事故以外である場合は、適用される制度と手続も異なります。具体的な事案については、資料を確認したうえで弁護士にご相談ください。