脛骨高原骨折の後遺障害｜変形性膝関節症と将来の人工膝関節 ｜神戸市（須磨・垂水・西神・北神）の弁護士｜初回相談無料｜

交通事故で脛骨高原骨折（脛骨プラトー骨折）と診断され、手術やリハビリを続けてきたものの、膝の曲げ伸ばしがしにくい、体重をかけると痛む、膝がぐらつく感じが残る、といった症状が続いている方は少なくありません。主治医から「関節の面に段差が残っている」「将来、変形性膝関節症が進めば人工膝関節を検討することになるかもしれない」と説明を受け、これから先の見通しに不安を感じている方もいらっしゃいます。

この記事では、脛骨高原骨折で膝に症状が残っている方に向けて、症状固定の時点で問題となる後遺障害の考え方、外傷後の変形性膝関節症へ進行し得るという医学的な指摘の意味、将来の人工膝関節置換術にかかる費用を損害賠償として請求する場合の立証事項、そして後遺障害の申請前・示談前に何を残しておくべきかを整理します。

先に結論の方向性を申し上げます。医学的に将来のリスクが指摘されていることと、そのリスクに対応する費用が損害賠償として認められることは、別の問題です。将来、人工膝関節が必要になるかもしれないという可能性だけでは、人工関節を挿入置換した後の後遺障害等級が現在当然に適用されるわけではありません。現在の等級は、あくまで症状固定時に実際に残っている膝の機能、痛み、変形などを基礎に評価されます。そのうえで、将来の手術費用等を今回の賠償に含められるかは、必要性、蓋然性、事故との因果関係、実施時期、費用の見込みを、資料でどこまで示せるかによって変わります。

結論の全体像｜４つの段階を分けて考える

脛骨高原骨折の事案では、次の４つが混ざりやすく、そのために「将来人工関節になるのだから高い等級になるはずだ」「将来のことは何も請求できない」といった、どちらにも偏った理解が生まれがちです。まず、段階を分けて整理します。

脛骨高原骨折とはどのような骨折か

脛骨高原骨折は、すねの骨である脛骨のうち、膝関節をつくる上端部分の骨折です。日本整形外傷学会の一般向け解説では、「プラトー」は英語で高原を意味し、膝の関節で体重を受ける部分を指すと説明されています。つまり、単に骨が折れたというだけでなく、膝関節の関節面そのものが損なわれ得る骨折である点に特徴があります。

受傷の仕方と合併する損傷

同学会の解説によれば、若い方では交通事故や高所からの転落など大きな外力で生じ、高齢の方では転倒などの小さな外力でも生じ得るとされています。また、関節内の軟骨や靱帯なども一緒に損傷している場合があるとされており、半月板、前十字靱帯、後十字靱帯、側副靱帯などの合併損傷が問題となることがあります。

靱帯損傷が中心となる事案については、膝の後遺障害と将来リスクという観点から別の記事で扱っています。関節面の骨折を伴わない靱帯損傷の場合と、本記事が扱う関節面骨折の場合とでは、確認すべき画像も残る症状も異なります。

前十字靭帯損傷後の膝の後遺障害と将来リスクを見る

画像検査がそれぞれ何を示す資料になるか

同学会の解説では、Ｘ線は骨折の発見と骨折の状態の把握のために複数枚撮影され、ＣＴは骨折部をより詳細に立体的に把握するため、ＭＲＩは軟骨や靱帯の損傷、Ｘ線では骨折線が見えない骨折の把握のために用いられるとされています。

これは診療上の説明ですが、後遺障害の申請や示談交渉においても、そのまま資料としての意味を持ちます。関節面の陥没や段差がどの程度残っているか、骨癒合はどうか、変形癒合や下肢のアライメントの変化があるかといった点は、Ｘ線やＣＴの画像と読影報告書、主治医の所見によって示すほかありません。撮影されていない検査の結果は、後から作ることができません。これが、経時的な画像の保存を重視すべき理由です。

手術と術後の一般的な経過

同学会の解説では、一般に３ミリメートル以上のずれや陥没があれば手術をしないといけないと言われている、とされ、手術方法としてプレート内固定や関節鏡視下手術が挙げられています。また、術後２週から４週は足をつけないようにする、一本杖歩行になるまで２か月弱はかかる、１か月から２か月の入院リハビリが必要になることが多い、といった経過が示されています。

症状固定の時点で問題となる後遺障害

脛骨高原骨折では、残る症状が１つとは限りません。可動域制限、動揺性、疼痛、変形などが重なることがあり、それぞれ評価の枠組みが異なります。自動車損害賠償保障法施行令別表第二に定められた等級・号のうち、この傷病で問題となり得る主なものは次のとおりです。

関節の機能障害は３段階で整理される

厚生労働省が公表している労災の障害等級認定基準では、関節の機能障害を次の３段階で整理しています。

• 関節の用を廃したもの　関節が強直したもの、関節の完全弛緩性麻痺又はこれに近い状態にあるもの、人工関節・人工骨頭を挿入置換した関節のうち可動域が健側の可動域角度の２分の１以下に制限されているもの
• 関節の機能に著しい障害を残すもの　可動域が健側の可動域角度の２分の１以下に制限されているもの、人工関節・人工骨頭を挿入置換した関節のうち上記以外のもの
• 関節の機能に障害を残すもの　可動域が健側の可動域角度の４分の３以下に制限されているもの

人工関節・人工骨頭が同基準の中に位置づけられているとおり、実際に置換がなされた場合には、この枠組みで検討されることになります。もっとも、将来置換する可能性がある段階で、この評価が先取りされるものではありません。現在の等級は、症状固定時に実際に残っている状態を基礎に判断されます。

可動域はどのように測られるか

同基準では、測定は原則として他動運動によること（他動運動による測定値を採用することが適切でない場合の例外があります）、通常は５度刻みで測定すること、原則として健側と比較すること、ひざ関節の主要運動は屈曲・伸展であることなどが示されています。

実務上、ご本人がご自宅で測った角度や、痛みのために自分では曲げられないという申告だけでは、等級の判断材料として十分とはいえません。誰が、いつ、どの方法で測定したのかが記録として残っていることが重要です。

膝の動揺性・不安定性の扱い

膝のぐらつき（動揺関節）は、自動車損害賠償保障法施行令別表第二に固有の号が置かれているものではなく、関節の機能障害の等級を準用する形で検討されます。労災の障害等級認定基準では、下肢の動揺関節について、常に硬性補装具を必要とするものは第８級に準ずる関節の機能障害、時々必要とするものは第１０級に準ずるもの、重激な労働等の際以外には必要としないものは第１２級に準ずるものとして取り扱うとされています。

自賠責での評価が当然に同じ結論になるとは限らず、徒手検査の結果、ストレス撮影、装具の処方内容と実際の使用状況を踏まえて個別に判断されます。装具については、処方の事実だけでなく、どの場面でどの程度使っているかが分かる記録が意味を持ちます。

複数の症状が残っている場合

膝の可動域制限と、同じ膝の痛みが同時に残っている場合、これらを別々に評価して単純に足し合わせることはできません。同一の部位に生じた障害をどう評価するか、併合・準用・加重をどう扱うかは、障害の系列や派生関係の考え方に沿って判断されます。どの症状をどの枠組みで評価するのが実態に合っているかは、資料を確認したうえで判断する必要があり、傷病名や手術歴だけで決まるものではありません。

外傷後の変形性膝関節症への進行をどう考えるか

関節面を含む骨折の後に、変形性膝関節症が生じ得ることは、医学的に指摘されています。日本整形外科学会の一般向け解説は、変形性膝関節症の原因は関節軟骨の老化によることが多く、肥満や素因も関与しているとしたうえで、「骨折、靱帯や半月板損傷などの外傷、化膿性関節炎などの感染の後遺症として発症することがあります」と説明しています。

ただし、これは一般論としてそのような経過をたどることがあるという説明であって、脛骨高原骨折を負った方が必ず変形性膝関節症になる、という意味ではありません。

研究上の数値を自分の見通しと読み替えない

脛骨高原骨折後に人工膝関節置換術へ移行する割合については、４２件の研究、５２，５７７人を対象としたシステマティックレビューが公表されています（ハスルホーファーほか「Ｒｉｓｋ　ｆｏｒ　ｔｏｔａｌ　ｋｎｅｅ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ　ａｆｔｅｒ　ｔｉｂｉａｌ　ｐｌａｔｅａｕ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ」Ｋｎｅｅ　Ｓｕｒｇ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｔｒａｕｍａｔｏｌ　Ａｒｔｈｒｏｓｃ誌　２０２３年　第３１巻第１１号）。同レビューでは、全体としての移行率は５．１パーセントと報告され、４２件のうち３８件で１０パーセント未満であったこと、骨折後の最初の５年間で移行が特に多いことが述べられ、結論として、人工膝関節置換術のリスクは臨床上管理可能である、とされています。

因果関係や将来リスクの検討で問題となる事情

事故と膝の状態との関係、そして将来のリスクを検討する際には、次のような事情が問題となり得ます。いずれも、その医学的な意味は資料と主治医等の判断を前提に評価すべきものです。

• 事故前に同じ膝の症状、通院歴、画像所見があったかどうか
• 受傷直後の画像に写っている骨折の型と関節面の損傷の程度
• 整復の状態、残っている陥没・段差・転位
• 骨癒合の状態、変形癒合の有無、下肢のアライメント
• 半月板、靱帯、関節軟骨の合併損傷の有無
• 感染などの合併症の有無
• 反対側の膝の状態
• 事故後に生じた別の原因の有無

事故前から同じ膝に症状や障害があった場合には、①事故との医学的な因果関係、②自賠責における既存障害・加重の取扱い、③民事の損害賠償における素因減額を、それぞれ別の問題として整理する必要があります。加齢による変化や体格・体重といった事情があることだけをもって、当然に一定割合の減額が認められるというものではありません。この点は、事故前の診療録や画像が残っているかどうかで、議論の前提が大きく変わります。

将来の人工膝関節置換術と損害賠償

将来、人工膝関節置換術を受ける可能性があるとして、その費用を今回の賠償に含められるか。ここでも、医学的な可能性と、損害賠償上の認定とを分けて考える必要があります。

将来治療費・将来手術費で立証が問題となる事項

症状固定後の治療費は、当然に認められるものでも、当然に認められないものでもありません。将来の手術費用等を請求する場合には、少なくとも次の点が問題となります。

• 事故と将来の手術との相当因果関係
• その手術を受ける必要性と相当性
• 単なる可能性にとどまらない、具体的な蓋然性
• 想定される実施時期
• 手術、入院、リハビリ、通院、交通、装具、付添いなど、何にいくらかかると見込まれるか
• 保険診療を前提とするのか、自己負担額をどう見るのかという計算の前提
• 将来の手術に伴う休業や業務上の制限
• 現在価値に引き直す場合の中間利息控除の考え方
• 再置換まで請求する場合の医学的な根拠と不確実性

実務上、単なる可能性にとどまるか、具体的な蓋然性まで示せるかが分かれ目になります。主治医等が、現在の関節面の状態と症状の推移を踏まえて、どのような場合にどの時期に手術を検討することになるかを具体的に述べられるかどうかは、大きな意味を持ちます。あわせて、想定される費用の内訳をどこまで裏付けられるかも問題になります。

他の損害項目との関係

将来の手術に伴う休業損害、現在の後遺障害による逸失利益、将来の介護費・付添費などを併せて検討する場合は、対象となる期間、損害の原因、評価の対象を区別する必要があります。同じ不利益を二重に計上した部分は、認められない可能性があります。

逸失利益についても、等級が決まれば自動的に金額が決まるわけではありません。職種、実際に担当している職務の内容、収入、配置転換や業務内容の変更、減収の有無、勤務先の配慮の内容、今後の就労の見通しを、資料で具体的に示す必要があります。立ち仕事、階段の昇降、しゃがみ込み、重量物の運搬、長時間の運転といった具体的な動作にどのような支障が出ているかを、日々記録しておくことが役立ちます。

示談の方法として検討できる選択肢

将来のリスクが残る事案では、示談の内容だけでなく、示談の方法と時期も検討の対象になります。いずれの方法にも一長一短があり、どれかが常に有利ということはありません。

示談書や免責証書には、通常、これ以外に債権債務がないことを確認する清算条項が置かれます。示談成立後に症状が悪化したり、新たな後遺症が判明したりした場合に追加の請求ができるかは、清算条項があるから必ずできない、あるいは必ずできる、と一律に決まるものではありません。示談の時点でその症状を予測できたか、示談の金額や交渉の経過、条項の文言、後に生じた症状と事故との因果関係などによって、結論は変わり得ます。

示談後に後遺症が悪化・判明した場合の追加請求の考え方を確認する

相手方から想定される主張と、切り分けに使う資料

将来治療費を含む請求では、相手方の保険会社から一定の主張がなされることがあります。あらかじめ、どの資料で切り分けるのかを把握しておくと、対応の見通しが立ちやすくなります。

後遺障害の申請前・示談前に確認したい資料

資料は、揃えること自体が目的ではありません。何を確認できる資料なのか、いつまでに手元に置く必要があるのか、なければどう困るのかを押さえておくことが重要です。

期間制限について

請求の相手方と根拠によって、期間の考え方は異なります。まとめて「交通事故の時効は３年」と理解してしまうと、判断を誤ることがあります。

• 自賠責保険への被害者請求について、国土交通省の案内では、後遺障害に関するものは症状固定日の翌日から３年以内、傷害に関するものは事故発生の翌日から３年以内とされています。あわせて同案内は、請求が遅れる場合について時効更新の制度があるため各損害保険会社（共済組合）に相談するよう示しています。
• 加害者に対する不法行為に基づく損害賠償請求については、民法第７２４条が、被害者又はその法定代理人が損害及び加害者を知った時から３年間、不法行為の時から２０年間と定め、同法第７２４条の２が、人の生命又は身体を害する不法行為については前者を５年間とする旨を定めています。
• 任意保険契約に基づく請求については、保険法第９５条第１項が、保険給付を請求する権利等は行使することができる時から３年間行使しないときは時効によって消滅する旨を定めています。起算点の具体的な扱いや請求の手続は約款の定めにもよるため、契約内容とあわせて確認する必要があります。

いずれについても、事故日、症状固定日、権利を行使できることを知った時期、改正法の経過措置、請求の主体などによって起算点や期間の扱いが変わり得ます。将来、人工膝関節の手術を受けたという事実だけで、当然に新たな期間が始まるわけではありません。他方で、示談や請求の時点で予測できなかった後遺症について、起算点をどのように考えるかが別途問題となる場合もあります。期限が問題になり得ると感じた時点で、事故日と症状固定日を前提に確認しておくことをおすすめします。

弁護士に相談を検討したい場面

相談したからといって、結果が保証されるわけではありません。相談で整理できるのは、手元の資料で何が示せて何が足りないのか、どの順序で何を検討するのか、という点です。次のような場面では、判断の前に一度整理しておく意味があります。

• 保険会社から症状固定を打診された、あるいは治療費の対応を終了すると連絡があったとき
• 後遺障害診断書の作成を主治医に依頼する前
• 後遺障害の認定結果を受け取り、内容に疑問があるとき
• 主治医から、将来の変形性膝関節症や人工膝関節置換術について説明を受けたとき
• 示談案や免責証書を受け取り、署名する前

資料がすべて揃っていなくても、現時点で何があるかを確認するところから整理を始めることができます。

症状固定と言われた場合に示談前に確認すべきことを見る／交通事故の弁護士費用を確認する

まとめ

• 脛骨高原骨折は膝の関節面を含み得る骨折であり、可動域制限、動揺性、疼痛、変形など複数の症状が重なることがあります。
• 現在の後遺障害は、症状固定時に実際に残っている状態を基礎に評価されます。将来人工膝関節を入れる可能性があることだけでは、置換後の等級を先取りできません。
• 関節面を含む骨折の後に変形性膝関節症が生じ得ることは医学的に指摘されていますが、個々の方の予後を断定することはできません。研究上の割合を自分の手術確率と読み替えないことが大切です。
• 将来の手術費用は、必要性、具体的な蓋然性、事故との因果関係、実施時期、費用の見込みをどこまで示せるかによって、結論が変わります。
• 示談の方法には、一括での解決、留保条項、時期を急がない、部分的な処理といった選択肢があり、いずれにも検討すべき点があります。
• 次の行動としては、症状固定時の画像と可動域の測定結果を確認すること、主治医等に将来の見通しを具体的に確認すること、示談案の条項を署名前に確認することが挙げられます。