舟状骨骨折の後遺障害｜「偽関節」の診断名だけでは等級は決まりません ｜神戸市（須磨・垂水・西神・北神）の弁護士｜初回相談無料｜

交通事故で転倒し、とっさに手をついたあと、手首の親指側の痛みが続いている。整形外科では「捻挫でしょう」と言われて様子を見ていたが、数か月たっても痛みが取れず、あとから「舟状骨骨折」「偽関節」と診断された。交通事故のご相談では、このような経過をたどる事案があります。

ここでいう舟状骨は、手関節を構成する八つの手根骨の一つで、母指（親指）側にある骨です。足の甲にも同じ名前の骨がありますが、別の骨です。日本整形外科学会は、偽関節を「骨折した骨がつかず、関節のように動く状態」と説明しています。

先にお伝えしたい点があります。診断書に「舟状骨偽関節」と書かれていることと、自動車損害賠償保障法施行令別表第二にいう「偽関節」の等級が認定されることとは、別のことです。この二つを結び付けたまま申請や示談に進むと、見込みと結果が食い違います。

先に結論　「偽関節」という診断名に対応する号はありません

舟状骨骨折のあとに残った症状は、「偽関節かどうか」という一点ではなく、次の四つに分けて検討します。根拠となる資料も注意点も、それぞれ異なります。

手の舟状骨と、偽関節ができる理由

母指側にある小さな骨で、初期のエックス線では見つけにくい

手首の関節は、前腕の橈骨・尺骨と八つの手根骨で構成されています。日本整形外科学会の解説によれば、舟状骨は手根骨のうち母指側にある骨で、最も多い骨折部位は「腰部」、つまり舟状骨の中央のくびれた部分です。受傷の場面は、スポーツや交通事故などで手首を背屈して手をついたときとされ、交通事故では自転車や二輪車での転倒、歩行中の転倒、車内で身体を支えたときが典型です。

急性期には手首の母指側が腫れ、痛みが出ます。同学会は、舟状骨が母指の列にあるため他の指の列とは４５度傾いて存在しており、通常の撮影方向では骨折が見えにくく、見逃されてしまうこともあると説明しています。初期段階では普通のエックス線写真では発見されにくいことが多く、これが偽関節になる原因の一つであるとされ、疑わしいものはＣＴやＭＲＩをとると骨折部がはっきりするとされています。受傷直後の一枚の写真で「異常なし」とされたことは、骨折がなかったことを意味しません。

偽関節になると何が起きるか

日本手外科学会の資料では、舟状骨は血行が悪いため、非常に治りにくい骨折の一つであると説明されています。日本整形外科学会も、骨折しているとは思わず捻挫したと思ったまま放置したため偽関節になることが多いとし、偽関節になると手首の関節の変形が進行し、手首に痛みが生じて、力が入らなくなり、また動きにくくなってくると説明しています。痛み、握力の低下、動かしにくさが同時に問題になるのは、この経過によるものです。

そのため、診療記録や画像所見報告書に、骨癒合不全、偽関節、骨壊死、変形性変化といった記載があるかどうかが重要になります。残っている症状が自覚症状にとどまらないことを示す他覚的所見となり得るためです。なお、必要な検査や治療を判断するのは主治医であり、この記事はその判断に代わるものではありません。

医学上の偽関節と、等級表上の偽関節は別のものです

別表第二には、「一上肢に偽関節を残し、著しい運動障害を残すもの」（第７級９号）、「一上肢に偽関節を残すもの」（第８級８号）、「長管骨に変形を残すもの」（第１２級８号）が定められています。

これらがどのような場合に認定されるかは、厚生労働省の障害等級認定基準（せき柱及びその他の体幹骨、上肢並びに下肢の障害に関する障害等級認定基準について。平成１６年６月４日基発第０６０４００３号）に定められています。同基準は、上肢の偽関節を、上腕骨の骨幹部又は骨幹端部のゆ合不全、橈骨及び尺骨の両方の骨幹部等のゆ合不全、橈骨又は尺骨のいずれか一方の骨幹部等のゆ合不全で時々硬性補装具を必要とするもの、という形で定めています。長管骨の変形についても、対象は上腕骨、橈骨及び尺骨です。

もっとも、舟状骨の偽関節が後遺障害と無関係というわけではありません。舟状骨は手関節を構成する骨の一つですから、癒合不全や変形によって手関節の動きが制限されれば、手関節の機能障害として評価される可能性があります。画像で確認できる器質的な変化は、残っている痛みを裏づける所見にもなります。偽関節は「等級の名前」ではなく、機能障害や神経症状を検討するための出発点だとお考えください。

舟状骨骨折後に検討される後遺障害

手関節の機能障害

手関節は、肩関節、肘関節とともに上肢の三大関節の一つとされています。別表第二では次の三段階が定められています。

自賠責の等級認定は、支払基準において、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて行うものとされています。右欄はその労災の認定基準における目安です。

手関節にぐらつきが残る場合

可動域の制限とは別に、関節が不安定になる状態があります。障害等級認定基準は、上肢の動揺関節について、常に硬性補装具を必要とするものは第１０級に準ずる関節の機能障害として、時々必要とするものは第１２級に準ずる関節の機能障害として取り扱うとしています。装具の処方内容と使用の頻度を、診療記録で確認してください。

局部の神経症状

可動域の制限が基準に達しない場合でも、痛みが残っていれば、局部の神経症状として第１２級１３号（局部に頑固な神経症状を残すもの）又は第１４級９号（局部に神経症状を残すもの）の該当性が検討されます。

厚生労働省の障害等級認定基準（神経系統の機能又は精神の障害に関する障害等級認定基準について。平成１５年８月８日基発第０８０８００２号）は、疼痛について、時には強度の疼痛のためある程度差し支えがあるものを第１２級、受傷部位にほとんど常時疼痛を残すものを第１４級としています。実際の判断では、この程度に加えて、症状の一貫性、画像所見、治療経過との整合性が確認されます。痛みの訴えだけで等級が決まるものではありません。

握力の低下や仕事上の支障の位置づけ

握力の低下や細かい作業のしにくさに対応する独立の号は、別表第二にありません。握力測定の結果は、機能障害や神経症状の程度を検討する際の補助的な資料にとどまり、仕事への影響は、等級の認定とは別に休業損害や逸失利益の立証において主張することになります。

可動域制限と痛みが両方残る場合

同じ手関節に可動域制限と痛みが残っていても、両方が当然に併合されて等級が上がるわけではありません。障害等級認定基準は、一の身体障害に他の身体障害が通常派生する関係にある場合には、いずれか上位の等級をもって当該身体障害の等級とするとしています。同基準は、その例として、上腕骨に偽関節を残し（第７級の９）、かつ当該箇所に頑固な神経症状を残した場合には、上位等級である第７級の９をもって当該障害の等級とすると説明しています。骨の障害と同じ箇所の痛みは、足し算ではなく上位の等級によって評価されるという整理です。

事故前から同じ手関節に障害があった場合は、加重の問題になります。同基準は、加重の対象となる「同一の部位」を同一系列の範囲内としています。事故前の手関節の状態が分かる資料は、この判断のために必要です。

手関節の可動域はどのように確認されるか

手関節の可動域は、「曲がりにくい」という感覚では評価できません。障害等級認定基準に定める測定要領は、日本整形外科学会及び日本リハビリテーション医学会により決定された「関節可動域表示ならびに測定法」に準拠して定められており、次の枠組みで測定します。

屈曲と伸展を合計して健側と比較する点は、見落とされがちです。屈曲だけを見て「半分以下だから第１０級」と判断することはできません。橈屈・尺屈が測定されていない後遺障害診断書もありますが、主要運動があと１０度というときには、この測定値の有無が結論を左右します。

事故との関係が争われやすい場面

初診時に骨折が確認されなかった事案では、事故と後遺障害との関係が争点になることがあります。もっとも、診断が遅れたという一事から、因果関係が否定されるとも肯定されるとも言えません。次のような事情を総合して検討します。

• 事故の態様と、手をついた状況が具体的に記録されているか
• 受傷直後から手首の母指側の痛みや腫れを訴えていたことが、診療録に残っているか
• 圧痛の部位が、当初から一貫しているか
• 初診から再受診、精査、診断名の変更までの経緯を説明できるか
• 各画像の撮影日と所見を時系列で並べられるか
• 事故前に同じ手首の痛みや外傷、陳旧性の骨折、変形性の変化がなかったか
• 事故後に別の外傷を受けていないか

受傷直後の診療録に手関節の症状の記載が乏しい場合、その不足を後から補うことは容易ではありません。整形外科以外の科の記録、救急記録、事故直後の写真も確認する価値があります。事故前から変形性の変化などが指摘されている場合は、加重のほか素因減額が主張されることもあり、事故前の状態が分かる資料が出発点になります。

相談前に一枚にまとめておきたい時系列

時系列に整理しておくと、どの争点にどの資料が対応するのかが見えやすくなります。次の項目を、日付順に一枚の表にしてみてください。

時点ごとにそろえる資料と、その資料が裏づけるもの

後遺障害の請求では、後遺障害診断書と、レントゲン・ＣＴ・ＭＲＩ画像等が必ず提出する書類とされています。舟状骨骨折の事案では、これに加えて次の資料が役立ちます。ただ集めるのではなく、どの争点の裏づけになるかを意識してください。

後遺障害診断書で確認したい記載

• 傷病名が、画像所見や治療経過と整合しているか
• 自覚症状として、痛む部位、どの動作で痛むか、頻度が具体的に書かれているか
• 他覚所見の欄に、偽関節、骨癒合不全、変形、術後の状態など、画像で確認できる所見が記載されているか
• 手関節の屈曲・伸展が測定され、患側と健側の双方が記載されているか。橈屈・尺屈も測定されているか
• 他動運動による測定か、自動運動によったのか、方法が分かるか
• 痛みのために動かせない部分と、骨や関節の状態そのものによる制限とが区別できる記載か
• 握力その他の所見が、リハビリ記録などの治療記録と矛盾していないか
• 症状固定日と、その医学的な理由が、治療経過と整合しているか

後遺障害の申請と、結果に納得できないとき

後遺障害の請求には、相手方の保険会社を通じて行う方法（実務上、事前認定と呼ばれます）と、被害者が自賠責保険会社に直接請求する方法（被害者請求）があります。どちらを選ぶかは、資料の内容と事案の状況によって判断します。提出された書類は、損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所で調査され、判断が困難な事案は地区本部や本部で審査されます。同機構の説明によれば、認定が困難なケースや異議申立てがあったケース等の特定事案は、弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等の外部の委員が参加する自賠責保険（共済）審査会で審査されるとされています。

国土交通省の案内では、後遺障害等級認定に不服がある場合は、新たな立証資料を添付のうえ、損害保険会社（共済組合）に対して異議申立てを行うか、一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構へ調停の申請を行うことができるとされています。同機構の調停結果に不服がある場合は、再度、新たな立証資料を添付して異議申立てを行うか、訴訟を提起することになるとされています。

何が不足していたのかを特定しないまま同じ資料を再提出することは、想定されている手続の使い方ではありません。まず認定理由を確認し、可動域の測定方法、参考運動の測定の有無、画像所見の記載など、補うべき点を検討することが出発点になります。

損害賠償で問題になる項目

等級が認定されると、後遺障害慰謝料と逸失利益が問題になります。自賠責の枠組みにおける数値は次のとおりです。

限度額は自賠責から支払われる上限であり、慰謝料の額そのものではありません。等級が認定されれば当然に限度額まで支払われるものでもありません。支払基準上の慰謝料等の額は自賠責の枠組みにおける基準額であり、裁判実務上参照される基準による金額とは異なります。労働能力喪失率表の数値も、民事上の最終的な喪失率を拘束するものではありません。

手関節の障害では、工具や機械の操作、重量物の運搬、書字やパソコンの入力、調理、運転など、どの作業がどの程度困難になったのかを資料で示すことが重要です。収入が減っていないことだけを理由に逸失利益がゼロになるわけではなく、支障があるという説明だけで当然に認められるわけでもありません。自費で通院した分、装具の費用、将来の抜釘や再手術の費用は、必要性と相当性を資料で説明する必要があります。示談の際は、これらを留保するかどうかと清算条項の範囲をご確認ください。

弁護士に相談を検討したいタイミング

相談によって等級の認定や増額が保証されるわけではありません。もっとも、次の場面では、資料を確認したうえで対応方針を整理できます。

• 捻挫と言われた後に骨折が判明し、事故との関係を説明できるか不安があるとき
• 症状固定を打診されたが、手術や治療の見通しが定まっていないとき
• 後遺障害診断書の作成前に、記録しておくべき事項を整理したいとき
• 申請の前に、可動域の測定や画像の記載が十分かを確認したいとき
• 非該当となった、又は想定より低い等級であり、認定理由と提出資料を確認したいとき
• 保険会社から示談案を受け取り、損害項目の内訳を確認したいとき

ご自身やご家族の保険に弁護士費用特約が付いている場合、相談や依頼の費用にこれを利用できることがあります。契約の内容によって範囲が異なりますので、保険証券や約款をご確認ください。

まとめ

• 手の舟状骨の骨折は初期の単純エックス線写真では見つかりにくいことがあり、捻挫と扱われたまま偽関節に至る経過があります。
• 医学上の「舟状骨偽関節」と、別表第二の「一上肢に偽関節を残すもの」（第８級８号）は別のものです。同号と「長管骨に変形を残すもの」（第１２級８号）は、上腕骨、橈骨及び尺骨を対象とします。
• 実際に検討されるのは、手関節の機能障害（第８級６号、第１０級１０号、第１２級６号）、動揺関節としての準用、局部の神経症状（第１２級１３号、第１４級９号）です。
• 手関節の可動域は屈曲と伸展を合計して健側と比較し、参考運動である橈屈・尺屈の測定値が結論を左右することがあります。同じ箇所の可動域制限と痛みは足し算されず、通常派生する関係にあれば上位の等級によります。
• 診断が遅れた事案では、受傷直後の症状の記録と画像の時系列が重要になります。
• 異議申立ては新たな立証資料を添付して行うものとされており、認定理由の確認が出発点です。
• 次の行動は、初診時を含む診療録と画像を取り寄せること、各画像の撮影日と所見を時系列に並べること、後遺障害診断書の作成前に測定してもらう項目を確認することです。